班 级

培养方式

（全日制、在职）

层次

学院名称

专业

家庭地址

邮政编码

家庭电话

宿舍

宿舍电话

请假原因：（附有关证明材料）

申请人（签名） 年 月 日

请假时间

自 年 月 日至 年 月 日

导师意见：

签名： 年 月 日

学院（部）主管研究生教育领导意见：

签名： （学院盖章） 年 月 日

研究生学院意见：

签名： （盖章） 年 月 日

学生离校安全责任承诺书

现向学校保证：我的请假事由真实，请假离校期间的个人安全问题，由我的家长和我本人负责，学校不承担任何责任。

特此承诺

承诺人签名： 年 月 日

销假记录